Ploščatocelični karcinom ustne votline pri psih in načela oralne onkološke kirurgije

Ploščatocelični karcinom ustne votline pri psih in načela oralne onkološke kirurgije

Ploščatocelični karcinom (SCC) je invazivna epitelijska neoplazija z različno stopnjo diferenciacije. Opisuje se kot druga najpogostejša maligna novotvorba ustne votline (izključujoč tonzile) pri psih. Kljub temu je pri psih o njej malo znanega. Prizadene starejše pse (10 – 15 let),  vendar se lahko pojavi tudi pri psih, mlajših od 1 leta.

Ustni SCC se obravnava ločeno od tonzilarnega, saj je potek bolezni pri ustnem SCC drugačen. Prav tako je ugotovljeno, da se tonzilarni SCC pojavlja pogosteje v nekaterih regijah sveta, zato se domneva, da so etiološki dejavniki za nastanek ene ali druge neoplazije različni.

Pri psih smo pred kratkim opisali več različnih podtipov SCC (konvencionalni/običajni, ki je najpogostješi, bazaloidni, papilarni, ki se v nasprotju z obstoječo literaturo ne pojavlja samo pri mladih psih, vretenastocelični, adenoskvamozni in akantolitični). Podobno je to opisano v humani oralni onkologiji, a ni nujno, da imajo ti tumorji pri ljudeh in psih enake lastnosti, oziroma, da je potek bolezni primerljiv.

Zgodnje prepoznavanje ustnega SCC je bistvenega pomena, saj je prognoza pri zgodaj ugotovljeni in zdravljeni bolezni pri psih, v nasprotju s človekom in mačkami, odlična. Ustni SCC namreč zaseva pozno in sorazmerno redko (20%), čeprav je lokalno v večini primerov izjemno invaziven. Prognoza je po radikalni resekciji ali obsevanju še posebej dobra, če je tumor lociran rostralno, kar je najverjetneje povezano z dostopnostjo tumorja za zdravljenje ter zgodnejšo diagnozo. Pri prognozi je poleg stadija bolezni (velikost tumorja, zasevki v bezgavkah, oddaljeni zasevki; TNM) potrebno upoštevati tudi nekatere patohistološke karakteristike (npr. podtip, gradus, perinevralna in limfovaskularna invazija, s tumorjem povezano vnetje).

Klinični znaki 

V zgodnjih fazah je potek bolezni asimptomatski, kasneje pa so klinični znaki nespecifični (zadah, slinjenje, težave z žvečenjem, krvavitev, ipd.). Klinično je večina ustnih SCC ulcero-proliferativnih mas, izvirajočih iz dlesni, v redkih primerih pa je možna samo kostna lezija brez mehkotkivne komponente. Razširjenost lokalnega tumorja je velikokrat sorazmerna z vidno površinsko lezijo, a ne pri primarnih kostnih lezijah ter SCC jezika in tonzil. Lezije na jeziku in ustni sluznici so pogosteje diagnosticirane kot dobro-diferencirani običajni podtip SCC. Ne glede na lokacijo in podtip tumorja, je vnetje, povezano s tumorjem, pogosto.

Diagnostika

Za diagnostiko primarnega tumorja je poleg kliničnega pregleda nujno opraviti vsaj še intraoralno rentgensko slikanje, pri čemer je v 77% primerov rentgensko vidna kostna lezija, a normalen izvid ne izključuje SCC. Veliko bolj natančna je računalniška tomografija (CT) pred in po aplikaciji kontrasta, za mehkotkivne (jezik) novotvorbe pa magnetno resonančna preiskava (MRI).

Regionalne bezgavke lahko ocenimo klinično, a vedeti moramo, da so zasevki lahko tudi v klinično normalnih bezgavkah. Dodatno si pomagamo s pregledom CT slik ter tankoigelno biopsijo, pri čemer negativen izvid tudi ne izključuje zasevkov. Ekscizijska biopsija bezgavk je kontroverzen poseg, saj pot dreniranja ni predvidljiva, biopsija vseh bezgavk glave in vratu pa je obsežen poseg. V humani onkologiji se čedalje bolj uporablja tehnika biopsije bezgavke, ki prva drenira območje tumorja (ang. sentinel node), a tehnika še ni dodelana v veterinarski medicini. Preventivna odstranitev bezgavk ne izboljša izida zdravljenja v primerjavi z metodo opazovanja.

Pri določanju stadija bolezni celoten pregled dopolnimo z ultrazvočno preiskavo abdomna ter rentgenskim slikanjem prsnega koša. Z rentgenskim slikanjem prsnega koša zanesljivo zaznamo pljučne zasevke velikosti 7-9 mm, s CT pa 1mm. Podobno z rentgenskim slikanjem zaznamo zgolj 9% pljučnih nodulov, ki so sicer diagnosticirani s CT pri psih z zasevki v pljučih.

Biopsija primarnega tumorja naj bo incizijska, saj je tankoigelna biopsija tumorjev v ustni votlini le redko diagnostično uporabna. Biopsijo je najbolje opraviti po CT diagnostiki, saj se tako izognemo morebitnim zapletom (npr. nastanek oronazalne fistule) in načrtujemo odvzem dobrega vzorca (npr. izogib mestom nekroze). Največkrat se odločimo za incizijsko biopsijo po odprti metodi ter odvzamemo vzorec iz globine vsaj dveh milimetrov, da se izognemo površinskemu vnetju. Mesto biopsije in pot instrumenta moramo načrtovati tako, da sta kasneje vključena v polje resekcije. V izogib kontaminaciji zdravega tkiva oralnih tumorjev ne biopsiramo transkutano.

Zdravljenje

Kirurško zdravljenje je trenutno najpogostejša metoda zdravljenja SCC ustne votline psov in je kurativna pri živalih, prostih zasevkov, če je odstranitev tumorja popolna. Če so robovi resekcije nečisti, mesto resekcije dodatno obsevamo.

Oralni SCC pri psih je tudi dobro odziven na obsevanje, pri čemer kombinacija z operacijo izboljša rezultat. Kljub temu pa se obsevanju ustne votline, če je le mogoče, poskušamo izogniti, predvsem zaradi hudih dolgoročnih stranskih učinkov, kot sta nastanek sekundarnih tumorjev in osteoradionekroza.

Kemoterapijo lahko uvedemo pri živalih z zasevki ali neoperabilnimi tumorji, če stranka zavrne obsevanje. Prav tako se opisuje uporaba fotodinamske terapije, elektrokemoterapije in elektrogenske terapije, vendar so študije zaenkrat skope.

Principi oralne onkološke kirurgije

Preden se odločimo za operacijo, moramo skrbno pretehtati, kaj je cilj našega zdravljenja. Pri večini zgodaj diagnosticiranih SCC ustne votline je naš cilj ozdravitev. Če je tumor neoperabilen, lahko s kirurškim posegom zmanjšamo tumorsko maso pred obsevanjem ali zdravimo paliativno, da zmanjšamo tumorsko maso z namenom izboljšanja počutja živali.

Da bi dosegli ozdravitev, moramo resekcijo natančno načrtovati, saj so naš cilj čisti robovi resekcije s karseda minimalno odstranitvijo zdravega tkiva in zato dobro ohranitvijo funkcije. Pri natančnem načrtovanju sta znanje anatomije in dobra podpora s slikovnimi tehnikami (CT, MRI) izjemnega pomena.

Ko se odločamo za kirurško ekscizijo oralnega SCC pri psih z namenom ozdravitve, največkrat izberemo široko ekscizijo, ki vključuje tumor, psevdokapsulo, reaktivno cono in vsaj 1 centimeter vidno zdravega tkiva. Praktično to največkrat pomeni, da opravimo delno maksilektomijo ali mandibulektomijo. Pri obsežnejših SCC maksile ali pri vpletenosti mandibularnega kanala, pa opravimo radikalno ekscizijo, kar pomeni, da odstranimo celotno anatomsko strkukturo ali celoten kompartment s tumorjem (npr. totalna mandibulektomija). Za intrakapsularno ali marginalno ekscizijo, kjer tumorske celice ostanejo, se odločimo takrat, ko je naš cilj zgolj zmanjšanje tumorske mase.

Pri resekciji jezika se odločimo za vsaj 2-centimetrski rob, saj se tumorji jezika širijo hitreje, a tudi s takšnim robom je v 50% primerov opisana nepopolna resekcija. Obenem moramo imeti v mislih ohranitev funkcije; le-ta je ohranjena, četudi odstranimo 40-60% jezika, opisani pa so primeri funkcionalnih psov po totalni glosektomiji.

Prognoza

Najpomembnejši napovedni dejavnik pri psih s SCC ustne votline je TNM klasifikacija. Pri živalih, prostih zasevkov, pa še kirurški rob. Prav tako je pomembna anatomska lokacija, saj imajo SCC sluznice lic in ustnic nizek potencial zasevanja. Čeprav SCC dlesni zasevajo pozno, pa navadno obsežno vraščajo v kost, medtem ko je prognoza pri psih z SCC jezika in zlasti tonzil bistveno slabša, saj je resekcija večinoma nepopolna, zasevanje pa zgodnejše.

Veliko manj je v veterinarski oralni onkologiji znanega o pomenu podtipa in histološkega gradusa, tipu invazivne fronte, perinevralne, limfatične in intravaskularne invazije, vnetja, debeline tumorja ter genetskih napovednih faktorjev pri ploščatoceličnem karcinomu.

Ploščatocelični karcinom je torej pogosta invazivna maligna novotvorba ustne votline pri psih, ki  zaseva pozno in sorazmerno redko. Zato je dolgoročna prognoza pri psih odlična, če tumor diagnosticiramo zgodaj in ga radikalno zdravimo.

Če ste opazili težave pri živali, se vedno posvetujte s svojim veterinarjem.

 

Originalni članek lahko najdete na spletni strani Vet-Magazin.si

Pripravili Ana Nemec in Ana Rejec

Soglašam, da Butinar d.o.o., Cesta v Staro vas 20, 6230 Postojna, Slovenija (v nadaljevanju: upravljavec) obdeluje moje osebne podatke (ime, priimek, e-poštni naslov, podjetje, IP naslov) za namen obveščanja v zvezi z vprašanji, ki sem jih na naslovil(-a) na Bolnico za živali Postojna glede zdravja in vseh postopkov zdravljenja živali. Seznanjen(-a) sem, da imam možnost kadarkoli preklicati pridano soglasje. To lahko storim tako, da pošljem e-sporočilo na info@ahp.si. Po popolnem preklicu soglasja se bo moj profil prenehal obdelovati, prav tako s strani upravljavca ne bom več prejemal(-a) sporočil. Od upravljavca lahko zahtevam informacije, katere osebne podatke o meni obdeluje, oziroma popravek netočnih osebnih podatkov. Več informacij glede obdelave osebnih podatkov s strani upravljavca in glede mojih pravic je na voljo v Obvestilu o varovanju osebnih podatkov.

Soglašam, da Butinar d.o.o., Cesta v Staro vas 20, 6230 Postojna, Slovenija (v nadaljevanju: upravljavec) obdeluje moje osebne podatke (ime, priimek, e-poštni naslov, podjetje, IP naslov) za namen obveščanja v zvezi z vprašanji, ki sem jih na naslovil(-a) na Bolnico za živali Postojna glede zdravja in vseh postopkov zdravljenja živali. Seznanjen(-a) sem, da imam možnost kadarkoli preklicati pridano soglasje. To lahko storim tako, da pošljem e-sporočilo na info@ahp.si. Po popolnem preklicu soglasja se bo moj profil prenehal obdelovati, prav tako s strani upravljavca ne bom več prejemal(-a) sporočil. Od upravljavca lahko zahtevam informacije, katere osebne podatke o meni obdeluje, oziroma popravek netočnih osebnih podatkov. Več informacij glede obdelave osebnih podatkov s strani upravljavca in glede mojih pravic je na voljo v Obvestilu o varovanju osebnih podatkov.