Osnove oralne in maksilofacialne kirurgije

Osnove oralne in maksilofacialne kirurgije

Osnove zdravljenja zlomov obraznega dela glave in čeljusti

Večina zlomov obraznega dela glave in čeljusti je posledica poškodb. Patološke zlome pa največkrat diagnosticiramo pri psih manjših pasem in so posledica zelo napredovale parodontalne bolezni ali  novotvorb.

Psa ali mačko z zlomom čeljusti vedno najprej pregledamo. Ocenimo simetrijo glave in obraza ter področje pretipamo. Nato opravimo rentgensko slikanje ali računalniško tomografijo, slednja je v diagnostiki zlomov obraznega dela glave in čeljusti bistveno natančnejša, zlasti pri oceni zlomov zgornje čeljusti, ramusa in kondilarnega podaljška spodnje čeljusti ter pri poškodbah čeljustnega sklepa.

Najbolje je poškodbe obraznega dela glave in čeljusti zdraviti takoj in dokončno. Na ta način živali najhitreje vrnemo normalno funkcijo. Glavna cilja zdravljenja zlomov obraznega dela glave in čeljusti sta normalen ugriz in rigidna fiksacija. Zato je poznavanje anatomije in biomehanike čeljusti nujno. Če iz kakršnegakoli razloga definitivnega zdravljenja ne moremo opraviti takoj, živali namestimo prilagojeni nagobčnik, ki zagotavlja oporo in vsaj delno stabilizira zlom. Ta metoda lahko v nekaterih primerih celo zadostuje, zlasti če je zlom stabilen. Ker velik del čeljusti predstavljajo zobje je zdravljenje zlomov čeljusti drugačno od zdravljenja zlomov drugih kosti. V ta namen moramo pri redukciji in fiksaciji zlomov dobro poznati anatomijo čeljusti in zob, da se izognemo morebitnim njihovim dodatnim poškodbam. Prav tako moramo z zdravljenjem zagotoviti normalen ugriz. Zobe, vpletene v zlom, izdiramo le, če otežujejo celjenje oziroma ne prispevajo k stabilizaciji zloma. Zlome lahko zdravimo zaprto ali odprto. Do mesta zloma pristopamo ekstraoralno, intraoralno ali skozi s travmo povzročeno rano, slednje le v izjemnih primerih. Za stabilizacijo zlomov uporabljamo različne tehnike, pri čemer se največkrat odločimo za neinvazivno tehniko z  intraoralno opornico in/ali medzobnimi žicami. Če primer to dopušča, lahko uporabimo tudi minimalno invazivno tehniko z mini titanijevimi ploščicami. Pri nekaterih vrstah zlomov (npr. intrakondilarni ali perikondilarni zlomi z vpletenostjo sklepne površine) fragment odstranimo. Ko defekti presegajo kritično velikost, vključujejo najnovejše metode operativnega zdravljenja obraznega dela glave rekonstrukcijske in mikrovaskularne tehnike.  

Živali zdravimo tudi podporno s protibolečinskimi zdravili in antibiotiki, saj je večina zlomov  odprtih. Po potrebi zagotovimo tudi prehransko podporo. Prav tako čimprej pričnemo z zdravljenjem poškodb mehkih tkiv, ker so le-te navadno kontaminirane z veliko devitaliziranega tkiva. Zaradi pomanjkanja tkiva, zlasti na rostralnem delu gobca, kirurško zdravljenje poškodb mehkih tkiv včasih zahteva tudi uporabo režnjev.

Osnove zdravljenja defektov trdega in mehkega neba

Defekti neba so lahko prirojeni (razcepi, hipoplazija) ali pridobljeni (oronazalne fistule). Oboje je nujno zdraviti, saj nezdravljeni povzročajo težave pri jemanju hranje ter pogosto vodijo v aspiracijsko pljučnico. Cilj zdravljenja je popolna rekonstrukcija trdega in/ali mehkega neba, pri čemer je treba pripomniti, da popolno funkcijo mehkega neba le redko dosežemo.

Prirojene defekte bi bilo z vidika prej omenjenih zapletov smiselno zdraviti čimprej. S kirurškega stališča pa je nujno počakati vsaj do starosti 3-4 mesece, ali celo dokler ne izrastejo vsi stalni zobje. Če defekt diagnosticiramo pri novorojenih mladičih, vedno omenimo evtanazijo, saj gre za dedno napako, ki zahteva tudi nemalo naporov in stroškov z zdravljenjem. Obvezno lastniku svetujemo, da žival kastrira/sterilizira. Pred zdravljenjem je žival nujno temeljito pregledati, saj so poleg prirojenih defektov neba pogoste tudi druge razvojne anomalije.

Opisanih je več kirurških metod zdravljenja, kjer lahko defekt rekonstruiramo v eni ali dveh etažah, odvisno od oblike, velikosti in narave defekta. Pri zdravljenju defektov neba se vedno bolj stremi k mikrovaskularnim tehnikam in uporabi biomaterialov.

Najpogostejša pooperativna komplikacija je dehiscenca, zato je uspeh kirurškega zdravljenja zelo odvisen od natančnega načrtovanja, tehnike in izurjenosti kirurga. Če je dehiscenca minimalna in ne povzroča nikakršnih težav, dodatno zdravljenje ni potrebno. Če pa je potreben dodaten kirurški poseg, le-tega načrtujemo čez 4-6 tednov, ko se tkiva obnovijo. Uspeh zdravljenja je zelo odvisen od velikosti in oblike defekta. Pri neoperabilnih, velikih defektih je možna uporaba prilagojenih obturatorjev, a so ti le začasna rešitev, zato je dolgoročna prognoza za tako žival slaba.

Osnove mandibulektomije in maksilektomije

Različno obsežni maksilektomija ali mandibulektomija (npr. unilateralna, bilateralna, incizivektomija, rostralna, centralna, kavdalna, segmentna, totalna) sta najpogosteje indicirani pri kirurškem zdravljenju novotvorb. Redkeje se teh operacij poslužujemo pri reševanju obsežnih kominutivnih zlomov ali defektov neba (maksilektomija).

Pri načrtovanju maksilektomije ali mandibulektomije s katerima bomo resecirali tumor, moramo upoštevati predvsem meje slednjega. Operacijo moramo načrtovati tudi z mislijo na zapiranje rane, da imamo na voljo dovolj sluznice, ki jo uporabimo za režnje. Ker je dehiscenca z nastankom oronazalne fistule pri maksilektomiji najpogostješa pooperativna komplikacija, se izogibamo uporabi elektrokavterja in travmatizaciji tkiv. Če je le mogoče, defekt po maksilektomiji rekonstruiramo v dveh slojih. Linijo šivov pa vedno načrtujemo tako, da je podprta s kostjo. Nujno je dobro poznavanje anatomije, da lahko ustrezno obravnavamo pomembne strukture v kirurškem polju (žile, živci, slinovodi, solzevodi, zobje). Aktivna krvavitev pri obsežni maksilektomiji ali mandibulektomiji je lahko življenjsko ogrožajoča.

Medtem ko je pooperativna oteklina pogosto očitna in moteča za lastnika, le-ta izgine v tednu dni. Po obsežnih resekcijah moramo lastnika seznaniti z verjetno dolgoročno spremenjenim videzom živali in možnimi komplikacijami:

  • težave z jemanjem hrane,
  • nenehno slinjenje in viseč jezik po obsežni mandibulektomiji,
  • nastanek ranule po mandibulektomiji,
  • zamik čeljusti pri unilateralni totalni ali segmentni mandibulektomiji, ki vodi v travmatski ugriz,
  • povešen smrček po bilateralni rostralni maksilektomiji,
  • protruzija spodnjega kaninusa pri bilateralni ali unilateralni rostralni maksilektomiji,
  • odmrtje zob v rostralnem segmentu.

V dodatnem zdravljenju priporočimo možnosti za namestitev ortodontske elastike kot preventivo zamika spodnje čeljusti, rekonstrukcijske tehnike in endodontsko zdravljenje vključujočih zob.

Sialoadenektomija

Sialocela je posledica nabiranja sline v tkivu, ki nastane najpogosteje zaradi defekta neznane etiologije v slinovodu podjezične slinske žleze, lahko tudi v povezavi s katerokoli drugo slinsko žlezo. Najpogosteje se sialocela v povezavi s podjezično slinsko žlezo pojavi na vratu, pod jezikom kot ranula ali v paratonzilarni submukozi.

V primeru vratne in podjezične sialocele diagnostika ni zapletena. Klinični znaki in aspiracija sline so ponavadi dovolj za postavitev diagnoze. Pri mediani vratni sialoceli je včasih težko določiti, na kateri strani je vpletena slinska žleza. Velikokrat si lahko pomagamo že s tem, da žival položimo v dorzalno lego in opazujemo, na katero stran se sialocela pomakne. Dodatno si lahko pomagamo tudi z ultrazvokom ali računalniško tomografijo. Včasih je eksploratorna operacija z ventralnim pristopom edina rešitev. Sialografija, predvsem zaradi težav pri kaniliranju papile, ne daje dobrih rezultatov.

V urgentnih primerih je dreniranje sialocele možno. Dokončna terapija je odstranitev slinske žleze, ki je vpletena v nastanek sialocele. Ko gre za ranulo (podjezično sialocelo) lahko opravimo intraoralno marsupializacijo, ki je hiter in enostaven poseg, a dolgoročno pogosto neučinkovit. Pri odstranjevanju podjezične in mandibularne slinske žleze vedno odstranimo obe, saj si delita kapsulo. Lahko uporabimo lateralni pristop, a smo z ventralnim pristopom, čeprav je nekoliko bolj zapleten in travmatski, bolj temeljiti tako pri pregledu tkiv kot odstranitvi polistomatskega dela podjezične žleze. Komplikacije po odstranitvi podjezične in mandibularne slinske žleze so ob uporabi pravilne tehnike redke. Najpogostejši sta nastanek seroma in dehiscenca.

Indikacije za odstranitev zigomatične ali parotidne slinske žleze so razmeroma redke. Diagnostika sialocel in drugih bolezni v povezavi s tema žlezama je ponavadi zahtevnejša. Pri odstranjevanju zigomatične slinske žleze lahko uporabimo transkonjunktivalni pristop ali pristop po delni odstranitvi zigomatičnega loka. Odstranitev parotidne slinske žleze pa je izjemno zahtevna, saj ta žleza nima kapsule in je v neposredni bližini številnih vitalnih struktur.

Če ste opazili težave pri živali, se vedno posvetujte s svojim veterinarjem.

Originalni članek lahko najdete na spletni strani Vet-Magazin.si

 

Pripravili Ana Nemec in Ana Rejec

Soglašam, da Butinar d.o.o., Cesta v Staro vas 20, 6230 Postojna, Slovenija (v nadaljevanju: upravljavec) obdeluje moje osebne podatke (ime, priimek, e-poštni naslov, podjetje, IP naslov) za namen obveščanja v zvezi z vprašanji, ki sem jih na naslovil(-a) na Bolnico za živali Postojna glede zdravja in vseh postopkov zdravljenja živali. Seznanjen(-a) sem, da imam možnost kadarkoli preklicati pridano soglasje. To lahko storim tako, da pošljem e-sporočilo na info@ahp.si. Po popolnem preklicu soglasja se bo moj profil prenehal obdelovati, prav tako s strani upravljavca ne bom več prejemal(-a) sporočil. Od upravljavca lahko zahtevam informacije, katere osebne podatke o meni obdeluje, oziroma popravek netočnih osebnih podatkov. Več informacij glede obdelave osebnih podatkov s strani upravljavca in glede mojih pravic je na voljo v Obvestilu o varovanju osebnih podatkov.

Soglašam, da Butinar d.o.o., Cesta v Staro vas 20, 6230 Postojna, Slovenija (v nadaljevanju: upravljavec) obdeluje moje osebne podatke (ime, priimek, e-poštni naslov, podjetje, IP naslov) za namen obveščanja v zvezi z vprašanji, ki sem jih na naslovil(-a) na Bolnico za živali Postojna glede zdravja in vseh postopkov zdravljenja živali. Seznanjen(-a) sem, da imam možnost kadarkoli preklicati pridano soglasje. To lahko storim tako, da pošljem e-sporočilo na info@ahp.si. Po popolnem preklicu soglasja se bo moj profil prenehal obdelovati, prav tako s strani upravljavca ne bom več prejemal(-a) sporočil. Od upravljavca lahko zahtevam informacije, katere osebne podatke o meni obdeluje, oziroma popravek netočnih osebnih podatkov. Več informacij glede obdelave osebnih podatkov s strani upravljavca in glede mojih pravic je na voljo v Obvestilu o varovanju osebnih podatkov.